דחיית תביעה בשל חריג בפוליסה

דחיית תביעה בשל חריג בפוליסה היא סיבה נפוצה לסירוב של חברת ביטוח לשלם תגמולים. פוליסת הביטוח מגדירה את הכיסוי אך כוללת גם חריגים הפוטרים את החברה מאחריות במצבים מסוימים, כמו מצב רפואי קודם, או נזקי טבע מסוימים. כאשר מוגשת תביעה, החברה בוחנת אם המקרה נכלל באחד החריגים, ואם כן נשלח מכתב דחייה המסתמך על הסעיף הרלוונטי בפוליסה.

חובת ההבלטה של חריגים בפוליסה

חוק חוזה הביטוח קובע כללים ברורים לגבי האופן שבו חברת ביטוח חייבת להציג חריגים בפוליסה. הסעיף המרכזי בחוק דורש כי תנאי או סייג לחבות המבטחת יפורטו סמוך לנושא שהם נוגעים לו, או שיובלטו במיוחד בטקסט. המטרה של דרישה זו היא לוודא שהמבוטח מודע להגבלות הכיסוי בעת רכישת הפוליסה ואינו מופתע בעת קרות מקרה הביטוח.

פסיקת בתי המשפט קובעת באופן עקבי כי אם חברת הביטוח לא עמדה בחובת ההבלטה, הסייג עשוי להיפסל ולחברת הביטוח לא תעמוד הזכות להסתמך עליו כדי לדחות את התביעה. בחינת אופן ניסוח והדפסת הפוליסה היא שלב קריטי בבדיקת חוקיות הדחייה.

הנימוק המשפטי שלך כמבוטח – במקרה של דחיית תביעה במידה והחריג לא הובלט או שכמבוטח לא קיבלת הסבר במעמד רכישת הפוליסה, חברת הביטוח לא תוכל להסתמך על אות חריג בבואה לדחות כיסוי ביטוחי.

פרשנות מצמצמת של חריגים בבתי המשפט

מעבר לחובת ההבלטה, בתי המשפט נוקטים בגישה של פרשנות מצמצמת כלפי חריגים בפוליסות ביטוח. מאחר שחברת הביטוח היא זו שמנסחת את הפוליסה, כל אי בהירות או דו משמעות בניסוח החריג תפורש לרעת המנסח ולטובת המבוטח. אם חריג ניתן למספר פרשנויות סבירות, בית המשפט יעדיף את הפרשנות המעניקה כיסוי ביטוחי על פני זו השוללת אותו.

חברות הביטוח מנסות לעיתים לתת פרשנות מרחיבה לחריגים כדי לחמוק מתשלום, אך בחינה משפטית מדוקדקת חושפת פעמים רבות כי הפרשנות של המבטחת אינה עומדת במבחן הפסיקה וכי נסיבות המקרה אינן נופלות לגדרו של החריג.

הנימוק המשפטי שלך כמבוטח – חברת הביטוח היא זו שכתבה את החוזה וכל אי בהירות בניסוח החריד לחוזה פועלת למעשה לטובת המבוטח.

צעדים מיידים ומומלצים שעליך לבצע

מומלץ לבצע את הבדיקות הללו עם עורך דין ביטוח בעל ניסיון וידע בפוליסות ביטוח ובמיוחד בכל נושא  החריגים. חשוב לוודא כי עורך הדין כבר הגיש תביעות ויש בראשותו  רזומה של הצלחות בתביעות ביטוח מורכבות בנוסף חשוב לוודא עם עורך הדין כי הינו בעל ניסיון בליטיגציה מאחר ותיקי ביטוח מורכבים מצריכים ידע ניסיון, ויכולות להופיע בבתי המשפט השונים.  להלן שני אלמנטים לדוגמא כי ניתן לבצע טרם מגישים תביעת ביטוח בשל סעיף חריג, כמובן, שיש בדיקות נוספות שנדרש לבצע.

• מכתב דחיה- לבקש מחברת הביטוח מכתב דחיה בו היא נדרשת לנמק את הנסיבות שהביאו אותה לדחות את התביעה ועל איזה חריג היא מסתמכת בקביעתה ניתן יהיה לראות במכתב הדחיה את הסעיף באופן מפורט שלפיו בחרה חברת הביטוח לדחות את התביעה ובכך לדעת כיצד להתמודד עם אותו החריג.
• בדיקת הפוליסה באופן מקיף ומלא הן ב"רשימה" והן ב"ז'יקט" הפוליסה יש לבדוק האם החריג קיים שם בצורה ברורה.

בחינת עילת הדחייה ומיצוי זכויות המבוטח

קבלת מכתב דחייה המבוסס על חריג בפוליסה דורשת בדיקה יסודית של מסמכי הפוליסה המלאים ושל נסיבות האירוע. יש להשוות את הפוליסה שנמסרה למבוטח לתנאי הפוליסה התקנית, ככל שקיימת, ולבחון האם החריג תקף מבחינה חוקית.

הליך זה מחייב היכרות מעמיקה עם דיני הביטוח והפסיקה העדכנית. במסגרת השירותים המשפטיים הניתנים, עו"ד אלעד רייך מייצג מבוטחים מול חברות הביטוח בבחינת מכתבי דחייה המבוססים על חריגים, במטרה לבטל את הדחייה ולדרוש את תשלום תגמולי הביטוח המלאים בהתאם לדין ולפסיקה.